Оригинaл материала размещен в выпуске № 01 (03) https://f.almanah.su/03.pdf
Детский аутизм – это общее расстройство психического развития (F 84), при котором, согласно классификации МКБ-10, отмечают качественные нарушения социального взаимодействия, ограниченные, повторяющиеся стереотипные формы поведения, интересы, формы активности, нарушение символических функций, и раннюю, как правило, до 3-х лет, манифестацию.
У ребёнка раннего возраста мы будем видеть к ряду и снижение интеллекта, и сенсорный дефект, и нарушение коммуникации. Все они, как правило, не идут по-отдельности. Если это выраженная задержка речи, то ребёнок к 3-м годам не говорит ничего, не пользуется для коммуникации мимикой, жестом, то в это случае следует говорить не только о преодолении черт аутизма, но и стараться выделить основной дефект в структуре сочетанного состояния и симтомокомплекса.
Черты аутизма будут наблюдаться у всех детей со сниженным интеллектом, у всех детей с сенсорными дефектами, при сниженном слухе, у детей с сенсорной алалией.
Чтобы отдифференцировать синдром Аспергера, синдром Ретта от РАС, следует провести тщательную диагностику с описанием для верификации диагноза состояния для ПМПК. Лучшая коррекция-это тщательная диагностика.
В своё время Лео Каннер выделил аутизм как отдельную проблему, как расстройство аффективного общения, обозначив это явление как «инфантильный аутизм», появляющийся уже в раннем детстве. Так возник термин РДА или синдром Каннера, аутизм в чистом виде. Большинство черт, проявляющихся при аутизме в чистом виде, и носит название синдрома Каннера.
Итак, аутизм в чистом виде – расстройство речи и коммуникации.
Симптомы:
• ребенок не отзывается, когда его зовут по имени;
• не может объяснить, чего он хочет;
• наблюдается задержка темпов речевого развития;
• не следует никаким указаниям взрослых;
• периодически появляются нарушения слуха;
• не понимает, как играть с той или иной игрушкой;
• плохо устанавливает визуальный контакт;
• не улыбается другим;
• не лепечет в возрасте 12 месяцев;
• не делает указательных жестов, не машет рукой, не делает хватательных или других движений в возрасте 12 месяцев;
• не говорит отдельные слова в 16 месяцев;
• не произносит фразы из двух слов в 24 месяца;
• наблюдается утрата речевых или социальных навыков в любом возрасте.
Диагноз ставят в 2–2,5 года.
Консультации каких специалистов необходимы при данном диагнозе:
• педиатр;
• патопсихолог;
• невролог;
• психолог/нейропсихолог.
Особой проработки у детей с таким диагнозом требует эмоциональная сфера.
В последнее время говорят о расстройствах аутистического спектра, к которым помимо детского аутизма F84.0 относят атипичный аутизм F 84.1, синдром Ретта F 84.2 и синдром Аспергера F 84.5.
Ганс Аспергер описал состояние, названное им «аутистической психопатией»: о людях говорят как о чудаках, со странностями.
Основные черты в развитии:
Необычайно раннее «ненатуральное речевое развитие»,
Своеобразное использование языка,
Необычное интонирование речи,
Словотворчество,
Неспособность создать полноценный визуальный контакт,
Бедность мимики и жестов,
Моторная неловкость, особенно крупная моторика,
Дигармоничные, угловатые движения,
Несформированность простейших социальных навыков,
Импульсивность без принятия во внимание требований обстановки,
Стереотипизированные, привычные действия.
Аспергер пришёл к выводу, о том, что аутистическая психопатия наследственно обусловлена.
Интеллект остаётся сохранным, окружающим они кажутся чудаками, странными. Способны выполнять в одиночку сложные логические задачи. Многие обитатели Силиконовой долины являются носителями синдрома Аспергера.
Андреас Ретт описал состояние однозначно печальное. Речь идёт о психоневрологическом наследственном заболевании, которое встречается почти иключительно у девочек и является специфической причиной тяжёлой умственной отсталости.
Беременность и развитие до 1-1,5 лет протекает нормально
Затем появляется распад приобретённых речевых, двигательных, предметно-ролевых и базовых моторных навыков
Появляются стереотипные движения рук
Речь затруднена, ответы однозначные или эхолалические, потом речь вовсе пропадает (мутизм)
Низкий психологический статус
Лицо грустное, с неживым выражением, в «одну точку», действия заторможенные
Приступы насильственного смеха с приступами импульсивного поведения
Судорожные припадки
Отечественные исследователи также занимались вопросами аутизма. Так,
В.А. Гиляровский говорил об аутизме как о нарушении собственного «Я» и всей личности с нарушениями нормальных установок к окружающему. Отмечал, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.
Что касается распространённости, то РАС встречается чаще, чем изолированная слепата и глухота вместе взятые. Ранее считалось, что 5 из 10 000 человек страдают аутизмом, но после последние эпидемиологические исследования, проведённые с использованием диагностических критериев ДСМ III-р, дали результаты, вдвое превышающие предыдущие показатели – 10 человек из 10 000.
Если вместо медицинского определения аутизма использовать определение аутизма, которое предлагают педагоги, то общее число (включающее детей, страдающих от аутизма и РАС) составит, по меньшей мере, 20 больных на 10 000 человек. Однако статистические данные о его распространённости неоднозначны, на что есть свои причины:
Недостаточная определённость диагностических критериев и качественный характер,
Различия в оценках возрастных границ (в Росси - не старше 18 лет, далее - ПНД и диагноз шизофрения, психопатия; в странах Европы, США, Японии - без возрастных ограничений),
Различные понимания причин РАС не тольно в разных странах, но и у разных специалистов.
Говоря о детях с аутизмом можно сказать о том, что основными признаками РДА (РАС) при всех его клинических вариантах являются:
недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими;
отгороженность от внешнего мира,
слабость эмоционального реагирования по отношению к близким, даже к матери, вплоть до полного безразличия к ним (аффективная блокада),
неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы. Нередко таких детей считают агрессивными,
очень чувствительны к слабым раздражителям. Например, дети часто не переносят тиканье часов, шум бытовых приборов, капанье воды из водопроводного крана,
приверженность к сохранению неизменности окружающего,
неофобии (боязнь всего нового) проявляются у детей – аутистов очень рано. Дети не переносят смены места жительства, перестановки кровати, не любят новую одежду и обувь,
однообразное поведение со склонностью к стереотипам, примитивным движениям,
множественные речевые нарушения,
у детей с РАС наблюдаются различные интеллектуальные нарушения. Чаще это умственная отсталость,
у большинства детей с РАС обнаруживаются признаки поражения ЦНС, однако их происхождение и квалификация устанавливаются сложно.
Психогенный фактор носит манифестный (явный) характер для любых форм РАС, вносит вклад в формирование третичных образований РАС (невротические расстройства в связи с переживанием своей несостоятельности) при достаточном уровне интеллекта и самосознания и служит причиной вторичной аутизации при сенсорных дефектах и других вариантах депривационного психического развития.
В раннем детстве аутизм проявляется в том, что к окружающим аутичный ребёнок относится индифферентно: на руки не просится, часто предпочитает находиться в кроватке, в манеже, в коляске, на руках не приспосабливается, не выбирает удобной позы, остаётся напряжённым, позу готовности не проявляет или проявляет очень вяло, не делает встречного «обегчающего» движения, в то же время иногда легко идёт на руки ко всем. что обусловлено утратой эмоциональной и коммуникативной дистанции с избыточной, недифференцированной общительностью и открытостью (аутизм наизнанку), связанными с неспособностью учитывать эмоциональные реакции собеседника, эмоциональной дефицитарностью.
Особенности моторики выражаются в том, что движения аутичных детей угловатые, вычурные, несоразмерные по силе и амплитуде. Нередко отдельные сложные движения ребёнок выполняет успешнее, чем более лёгкие, иногда тонкая моторика развивается в отдельных своих проявлениях раньше, чем общая, а движения, точно и легко совершаемые в спонтанной активности, оказывается труднодоступным в произвольной деятельности.
Особо следует сказать о страхах аутичных детей. Они могут быть диффузными, неконкретными, на уровне общей тревоги и беспокойства, и дифференцированными, когда ребёнок боится пределённых предметов и явлений, причём перечень объектов страха поистине бесконечен: зонты, шум электроприборов, мягкие игрушки, собаки, всё белое, машины, подземные переходы и др. в одних случаях причина страха – повышенная чувствительность к сенсорным воздействиям. В специальной литературе описан случай с мальчиком, который боялся всего зелёного после того, как на зелёной лужайке его укусило маленькое незаметное насекомое.
В других случаях объект страха действительно является источником определённой опасности, но занимает слишком большое место в переживаниях ребёнка, опасность как бы переоценивается. Такие страхи называют сверхценными, и они свойственны всем детям, но если при нормальном развитии страх постепенно изживается, то при аутизме повторные взаимодействия с пугающим объектом не только не смягчают, но и усиливают страх, фиксируют его, делают стойким.
Общей особенностью страхов при РДА является их сила, стойкость, труднопреодолимость.
Развитие речи носит специфических характер: большое количество слов-штампов, фраз-штампов, фонографичность,«попугайность» речи клиширование, эхолаличность. Детям не понятно, когда говорят «ты», когда говорят «я». Проблемы возникают при переходе от личного местоимения «я» к местоимению «ты». Многие дети, страдающие аутизмом, делают ошибки, используя «я» или «ты». В ранних работах психоаналитиков, это рассматривается как доказательство того, что аутичные люди сознательно отказываются от личностной идентификации. То, что они систематически не использовали «я», считалось символичным показателем этого. Однако, основываясь только на одних наблюдениях, невозможно понять, почему один и тот же человек называет себя и «я» и «мы» (если он не один), другие называют его «ты», а иногда «он» (он сделал это), или «они». Чтобы понять это, нужно обладать гибкими интеллектуальными способностями, но многие аутичные люди их не имеют. Это никак не связано с их нежеланием говорить «я».
Слова «большой», «маленький», «широкий». «узкий», на, в, «давать», «брать» являются относительными. Их понять намного труднее, так как значение этих слов зависит от ситуации, от связи с другими словами в предложении и\или контексте. По сравнению с бутылкой стакан маленький, а по сравнению с ложкой – большой. Предлог «в» понять легко, если он обозначает нахождение в чем-либо. А если «вернулся в 3 часа»? Фразеологизмы аутисты не понимают, потому что каждое слово воспринимают конкретно. Как это «молоко убежало»: куда? Как это «прикован к постели»? А где наручники. Компенсаторно чаще всего развивается замещение спонтанного высказывания речевыми штампами, система которых иногда бывает весьма сложной и богатой. Возможна также реакция на основе не собственно внутреннего побуждения, но на основе симультанной оценки ситуации. И так далее.
Пример. Когда Вася приходит на занятия, его встречают двое воспитателей, Саша и Алина, и Вася всегда радостно говорит: «Здравствуйте, Саша и Алина!». То же самое он сказал и тогда, когда Алина заболела и Васю встретила только Саша.
Пример. Мама Тимы часто ездит в командировки. Перед тем, как ехать встречать ее в аэропорт, папа спросил Тиму: «Ты соскучился по маме?» - «Да». - «Маме будет приятно, если ты ей об этом скажешь». «Я так по тебе соскучился!», - сказал Тима, встретив маму, и она очень обрадовалась и удивилась.
В другой раз Тима с папой встречал маму на железнодорожном вокзале и при встрече только поздоровался. Мама удивилась: «Ты не соскучился?». – «Но ты же не на самолете прилетела!»
Условиями обучения в школе для интеллектуально сохранных детей с РАС будет:
опережающая готовность ребёнка к школьному обучению в плане академических навыков;
определённый уровень социальной адаптации, способность к жизни в коллективе;
психолого-педагогическая поддержка специалистов по коррекции РАС;
достаточная дефектологическая подготовленность учителя школы;
юридическая защищённость аутичного ребёнка, обучающегося в любой школе, т. е. учёт особенности такого ребёнка должно быть вменено в обязанности учителя и администрации.
Определение уровня взаимодействия ребёнка с РАС происходит по следующим параметрам
Какая дистанция общения для него более приемлема? Насколько близко он приближается к взрослому? И т. д.
Каковы его любимые занятия, когда он предоставлен сам себе?
Как он обследует окружающие предметы? Как использует игрушки?
Сложились ли какие-либо стереотипы бытовых навыков?
Использует ли речь и в каких целях: комментирование, общение, аутостимуляция (повторяет одно и то же аффективно заряженное слово, высказывание, выкрикивает, скандирует)? Насколько она стереотипна, характерны ли эхолалии, в каком лице он говорит о себе?
Как ведёт себя в ситуациях дискомфорта?
Каково поведение при радости?
Как реагирует на запрет?
Как легче успокоить при возбуждении?
Как долго может сосредоточить своё внимание на чём-либо?
Как относится к включению взрослых в его занятие?
В исследования особенностей речи при РАС большое внимание уделяется нарушениям просодики, и это не случайно, так как просодика, взаимодействуя с синтаксисом, грамматикой, семантикой представляет собой один из центральных компонентов речи. Просодика тесно связана также с эмоциональной стороной речи и обычно взаимодействует с невербальными коммуникативными проявлениями. Уже в самых ранних исследованиях, посвященных речи аутичных детей (Kanner L., 1946), было отмечено, что к наиболее поразительным особенностям речи при аутистических расстройствах относится стойкость просодических нарушений, их способность дольше сохраняться в речи, несмотря на успешное развитие других ее компонентов.
Нет смысла говорить с ребёнком-аутистом сложными распространёнными предложениями. Он их не воспринимает. Правильным будет уменьшение длинных фраз, обращения отдельными словами, ограничение речи ключевыми словами в предложении, многократное повторение одних и тех же вопросов без изменений.
Обучение фразовой речи происходит при помощи сюжетных картинок. Диалоговая речь формируется во время бесед на заданные темы как обучение навыкам разговора (использование социальной речи). Монологическая речь формируется при таком виде работы как составление рассказа по сериям сюжетных картинок: пересказ, драматизации, работа над стихотворной речью, её плавностью, громкостью, тональностью. И только на IV этапе работы, когда достаточно сформированы: фразовая, монологическая, диалогическая формы речи, когда по мере накопления «штампов» возникает прорыв в спонтанной речи, индивидуальные занятия можно заменять групповыми.
Использованные источники
1. О.В. Елецкая «Ранняя коррекционная помощь при расстройствах аутистического спектра », вебинар, Академия дополнительного педагогического образования, г. Москва, 2017г.2. С.А. Морозов «Детский аутизм и основы его коррекции». - М., 2008. - 127 с.
3. С.А. Морозов, Т.И. Морозова, Б.В. Белявский «К вопросу об умственной отсталости при расстройствах аутистического спектра» // Аутизм и нарушения развития. 2016. Том 14. № 1. С. 9-18.
cool.loseva2009@yandex.ru, +7 (904)- 456 12 98